Бояться не нужно: как происходит лечение пациента с РПП

Рассказывает Татьяна Анатольевна Зеленкова-Захарчук, к. м. н., психиатр, психотерапевт ФГБУ «НМИЦ эндокринологии».

– Какие именно врачи специализируются на диагностике и лечении РПП? Можно ли обратиться к любому психотерапевту или психиатру?

– Далеко не каждый психиатр или психотерапевт разбирается в расстройствах приема пищи. Нужен психиатр-психотерапевт, специализирующийся в общесоматической сети. Я как раз занимаюсь этим направлением, но, к сожалению, таких врачей пока немного, и хотелось бы вывести их подготовку на государственный уровень. Психосоматика в области эндокринной системы – это отдельное направление, которое надо развивать, и нужно обучать таких специалистов, чтобы они понимали все нюансы питания, эндокринологии, репродуктивной системы и могли эффективно помогать пациентам с РПП. Более того, лечение людей с ожирением – это командная работа. Психиатру-психотерапевту необходимо работать сообща с эндокринологами, диетологами, реабилитологами в единой медицинской направленности.

– Как проходит лечение при расстройствах пищевого поведения?

– Так как РПП не возникают сами по себе, для начала мы диагностируем и выявляем ядерную (то есть основную) психопатологию, на базе которой формируются патологические стереотипы приема пищи. У 100% пациентов как с избытком, так и с недостатком массы тела есть какие-либо психологические проблемы, которые вовремя не разрешились и привели к расстройствам ментальной сферы. Мы начинаем с медикаментозного лечения, чтобы «выбить почву» из-под РПП, убрать проблему, на которой оно базируется, и восстановить стрессоустойчивость. Например, тревогу, провоцирующую компульсивное переедание. Или апатию – это не значит, кстати, что человек лежит и ничего не делает. Он может успешно работать, делать все, что нужно, но у него не хватает сил на физические нагрузки, на то, чтобы вовремя поесть, когда он заработался. Еще у мужчин часто бывают боли – головные, абдоминальные, – которые исчезают после приема пищи. И они начинают «заедать» эти боли, даже не осознавая, что уже развился невроз. И, конечно, важен хороший сон. Эндокринологи доказали, что при нарушении сна увеличивается масса тела. Поэтому необходимо в первую очередь наладить полноценный сон с помощью лечебных препаратов. А среди дня при «ложных» позывах к лишним приемам пищи принимать малые дозы (1/4 табл.) «скоропомощных» транквилизаторов, чтобы начать приучать организм успокаиваться с помощью препаратов, а не еды. Это называется когнитивно-поведенческая психотерапия в режиме самотренинга, помогающая перепрограммировать организм обратно в здоровый режим питания.

– Какой следующий этап?

– Когда купируются клинические проявления болезненного состояния – апатия, безрадостность, тревога, паника, болевые ощущения, то можно переходить к глубинной психотерапевтической работе, направленной на разрушение психологических конфликтов, которые привели к развитию пищевых неврозов. Однако мы предупреждаем пациентов, что лечение длительное. Потому что после снятия клинических симптомов, чувства «ложного голода» нужно заново выстраивать рациональное питание и убрать возможность повторного присоединения привычного невротического отреагирования, идя на поводу у негативных эмоций и ощущений на фоне стрессов. То есть необходимо еще научиться грамотно реагировать на значимые события.

– Поясните, пожалуйста, что такое «ложный голод».

– В этом коварство некоторых видов расстройств пищевого поведения. Постоянно возникает чувство голода, но оно нефизиологическое и нет чувства насыщения после еды. В процессе медикаментозного лечения и когнитивно-поведенческой психотерапии эти чувства восстанавливаются, так как разрушается психопатологическая структура самих РПП. Пациент при помощи диетологов учится питаться осознанно – есть порционно, рационально, режимно. В зависимости от типа переедания или недоедания составляется рацион, чтобы человек вернулся к здоровому питанию. А потом, когда симптомы уходят либо уменьшаются, можно уже подключить глубинную психотерапию, чтобы убрать психотравмы, которые изначально и спровоцировали развитие расстройства приема пищи. Это методики работы с подсознанием, потому что только на глубинном уровне можно разрешить внутренние конфликты либо удалить негативные программы.

– То есть, получается, есть три составляющих лечения: сначала препараты, потом оптимизация питания и сна, затем психотерапия?

– Да. И, конечно, как только у человека появляются силы, подключаются реабилитологи, начинается работа с телом. Это необходимо, так как все процессы в организме нарушены – и кровообращение, и метаболизм, и так далее. Вы, наверное, замечали, что женщины и мужчины с абдоминальным ожирением имеют большой живот, при этом ягодицы у них плоские? И когда массажист начинает убирать живот, то ягодицы становятся заметнее, мышцы восстанавливаются, распрямляются… Пациенты возмущаются: мы стали толще! А на самом деле нет, просто тело постепенно возвращается в норму. И чем тяжелее степень ожирения, тем более кропотливой будет работа с телом. Нельзя сразу идти в зал, могут быть травмы. Поможет только лечебный массаж, который медленно и аккуратно освобождает и мышцы, и органы. Лечение РПП – комплексная и постепенная работа, мы возвращаем пациентов к здоровью, и у них нет причин идти обратно, потому что они уже прошли этот непростой путь. Они научились адекватно реагировать на стрессы, проработали прошлые травмы, привыкли к здоровой самодисциплине в отношении физических нагрузок и питания.

– Многие боятся приходить на консультацию к психиатру – это стигматизированная тема. Давайте расскажем, что происходит на приеме. Допустим, приходит пациент, у него компульсивное переедание.

– Сначала собираем анамнез: выясняем, с какого возраста начались проблемы с весом и что их спровоцировало. Например, если у нас детский или подростковый дебют, то это могут быть кризисы взросления на фоне стрессов в родительской семье. Мы никого не виним, мы учим анализировать ситуации и грамотно работать с ними. Очень актуальна тема абьюза. Бывает моральный абьюз, физический, даже материальный – например, родители отказываются оплачивать учебу, если ребенок хочет поступать не в тот вуз, который они выбрали сами, и настаивают только на нем. Ему не дают самореализоваться, это тоже провоцирует переедание.

 Бывает психогенный дебют на стрессах во взрослом возрасте, когда выбор во время значимых ситуаций происходит в ущерб себе. Следующий кризисный момент – период менопаузы у женщин, возрастного гипогонадизма (снижение уровня выработки тестостерона) у мужчин. Гормональная перестройка тоже сопряжена с кризисами старшего взросления, переходом в следующий возрастной период. Также выясняем, какое общее ментальное самочувствие у пациента, его настроение, есть ли тревога, паника, навязчивые состояния, болевые ощущения, нарушения сна.

– А что происходит дальше?

– Потом изучаем синдромальную структуру РПП. Если проблемы связаны с приемом пищи, даем заполнить специальный опросник, посвященный связи питания и эмоций. По клинической картине диагностируем основную психопатологию (нозологическая структура), выясняем, например, есть ли депрессивное расстройство и какая степень тяжести. Тут же на приеме осуществляется индивидуальный подбор медикаментозной терапии, чтобы не только снять клинические симптомы болезни, но также восстановить стрессоустойчивость и обрести адаптационные ресурсы. Подключаем когнитивно-поведенческую психотерапию в режиме самотренинга, осознанность питания, своего эмоционального состояния. Можно по желанию ввести пищевой дневник. Если возникают трудности, то сразу начать работать с клиническим психологом, который терпеливо и вежливо будет оказывать постоянную психологическую поддержку на пути к выздоровлению.

– Тут у пациента может возникнуть такое опасение: не разовьется ли зависимость от этих препаратов, не стану ли я «овощем»? Не сообщат ли на работу?

– Конечно нет. На работу не сообщат, сегодня это никому не интересно, тем более что многие работодатели сами лечатся. Зависимости от таблеток также не возникает. После снятия симптомов мы еще год продолжаем лечение, чтобы восстановились нейроны. Это, кстати, и эффективная профилактика деменции в старости. Исследования показывают, что привычное реагирование по невротическому типу при приеме препаратов исчезает постепенно, как будто «зарастает тропа». Поэтому прием препаратов в течение года после снятия симптомов необходим, чтобы в будущем не возвращались негативные проявления. На этом лечение заканчивается, никакой пожизненной поддерживающей лекарственной терапии не существует. То, что таблетки делают человека «овощем», – это еще один распространенный миф. Они или не охватывают всей психопатологической симптоматики и «пробуксовывают» в наступлении положительной динамики, (например, не снимают апатию, а она усиливается, и тогда надо увеличивать дозировку или менять на более эффективный препарат), или организм так истощен, что нечего стимулировать, и тогда можно временно перенести прием препарата на вечер, а когда появится бодрость, вернуть обратно на утренний прием.

– Еще говорят, что от антидепрессантов можно поправиться.

– Мы как раз подбираем те антидепрессанты, которые разрушают почву, на которой формируется «пищевой» невроз. Купируем апатию, тревогу, восстанавливаем быстрое наступление чувства насыщения, больше не наступают ощущения «ложного» голода. Конечно, есть и препараты, которые повышают аппетит, но это для тех, кто во время депрессии теряет массу тела.

– Проводят ли госпитализацию при РПП?

– Госпитализация возможна при тяжелых формах ожирения – это морбидное ожирение, которое угрожает жизни, серьезные осложнения, сахарный диабет 2-го типа. В этом случае, как правило, встает вопрос о бариатрической хирургии. Но в идеале хорошо бы до этого пропить курс антидепрессантов, чтобы снять тяжесть депрессии. Потому что чем сильнее ожирение, тем тяжелее психопатология, его вызвавшая. После операции может уйти диабет, снизиться вес, но психика какой была, такой и остается. Поэтому важно помочь пациенту вернуться в здоровое состояние. Иначе, если ресурса нет, он продолжает реагировать на все по привычному психопатологическому пути, и вес возвращается.

– Если человек полностью вылечился, значит, пищевой невроз ему больше не грозит?

– Да, это так. Однако чтобы до конца вылечиться, нужно не только работать с врачами и принимать препараты, но и изменить свою жизнь, а на это не все решаются. РПП связаны с психическими расстройствами, которые надо лечить, а они часто вызваны какими-то психотравмами в прошлом либо какими-то проблемами в настоящем. Но препараты не адаптируются за человека, зато они дают силы, чтобы выстроить свою жизнь так, чтобы тебя все устраивало. Нужно понимать, что это не волшебная таблетка, а инструмент. Но при желании меняться и при грамотном комплексном подходе возможно избавиться от РПП навсегда, стать здоровым и счастливым человеком. А мы, команда профессионалов ЭНЦ, готовы в этом помочь.

Первую часть интервью читайте здесь.